骨質疏松骨折是什么情況

　　一、概述

　　骨質疏松癥是一種以骨量降低、骨微結構破壞、骨脆性增加、骨強度下降、骨折風險性增大為特征的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病，可分為原發(fā)性骨質疏松癥和繼發(fā)性骨質疏松癥。

　　本指南所稱的骨質疏松骨折(脆性骨折)指原發(fā)性骨質疏松癥導致骨密度和骨質量下降，骨強度減低，在日?；顒又惺艿捷p微暴力即可發(fā)生的骨折，是骨質疏松癥最嚴重的后果。常見的骨折部位是脊柱、髖部、橈骨遠端和肱骨近端。

　　骨質疏松骨折的特點及治療難點：(1) 骨質疏松骨折患者臥床制動后，將發(fā)生快速骨丟失，會加重骨質疏松癥;(2)骨折部位骨量低，骨質量差，且多為粉碎性骨折，復位困難，不易達到滿意效果;(3) 內固定治療穩(wěn)定性差，內固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收;(4)骨折愈合過程緩慢，恢復時間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合;(5) 同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風險較好增大;(6)多見于老年人群，常合并其他器官或系統(tǒng)的疾病，全身狀況差，治療時易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復雜性與風險性;(7)致殘率、致死率較高，嚴重威脅老年人的身心健康、生活質量和壽命。因此，骨質疏松骨折的治療有別于一般的創(chuàng)傷性骨折，既要重視骨折本身的治療，也要積比較治療骨質疏松癥。

　　二、診斷與鑒別診斷

　　骨質疏松骨折多見于老年、女性人群，多有輕微外傷(指平地或身體重心高度跌倒所引起的損傷)或沒有較好外傷史，甚至在日常活動中也可發(fā)生。

　　(一) 臨床表現(xiàn)

　　1.骨折的一般表現(xiàn)：可出現(xiàn)疼痛、壓痛、腫脹和功能障礙。但骨質疏松骨折患者也可沒有疼痛或有輕微疼痛，或表現(xiàn)為原有疼痛加重。功能障礙也可很輕微，甚至患肢仍可活動。

　　2.骨折的特有表現(xiàn)：可出現(xiàn)畸形、骨擦感(音)、反?；顒印５R床上也有患者發(fā)生骨質疏松骨折后缺乏上述典型表現(xiàn)。

　　3.骨質疏松癥的表現(xiàn)：可出現(xiàn)身高變矮、脊柱側凸或駝背畸形等。

　　(二) 影像學檢查

　　X線檢查可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，對診斷和治療具有重要價值。X線片除有骨折的特殊表現(xiàn)外，還有骨質疏松的表現(xiàn)，如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮質變薄、骨髓腔擴大等。攝片范圍應包括損傷部位的上、下鄰近關節(jié)，髖部骨折應包括雙側髖關節(jié)，脊柱骨折應結合查體確定投照部位及范圍，避免漏診。合理應用CT和線

　　MRI檢查，CT能夠準確顯示骨折的粉碎程度及椎管內的壓迫情況，CT三維成像技術能清晰顯示關節(jié)內或關節(jié)周圍骨折，MRI對發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折以及鑒別新鮮或陳舊性骨折具有重要意義。

　　(三) 骨密度檢查

　　擬診為骨質疏松骨折的患者有條件可行骨密度檢查。骨密度的檢查方法較多(如DXA、pDXA、QCT、pQCT等)，其中雙能X線吸收法(DXA)是根據(jù)現(xiàn)在的趨勢國際公認的骨密度檢查方法。參照WHO推薦的診斷標準，DXA測定骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足質1 個標準差屬正常(T值≥-1.0 SD);降低1～ 2.5個標準差為骨量低下或骨量減少(-2.5 SD標準差為骨質疏松(T值 ≤ -2.5SD);降低程度符合骨質疏松診斷標準，同時伴有一處或多處骨折為嚴重骨質疏松。臨床上常用的測量部位是L1～L4腰椎及髖部。

　　(四) 實驗室檢查

　　1.根據(jù)需要可選擇檢測血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25(OH)VitD 和甲狀旁腺激素等。

　　2.根據(jù)病情監(jiān)測、藥物選擇、療效觀察和鑒別診斷的需要，有條件者可檢測骨代謝和骨轉換指標(包括骨形成和骨吸收指標)，以便進行骨轉換分型，評估骨丟失速率、病情進展及再骨折風險，選擇干預措施。骨形成指標包括血清堿性磷酸酶、骨鈣素、骨源性堿性磷酸酶、I型前膠原C端肽和N端肽。骨吸收指標包括空腹尿鈣/肌酐比值、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶及I型膠原C端肽、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉、尿I 型膠原 C 端肽和 N 端肽等。低骨密度而高骨轉換率提示骨折風險較好增加。

　　3.聯(lián)合生化指標檢測與評估優(yōu)于單一骨密度或骨生化指標檢測。

　　(五) 鑒別診斷

　　注意與骨轉移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等骨腫瘤以及甲狀旁腺功能亢進等其他代謝性骨病導致的繼發(fā)性骨質疏松骨折進行鑒別。

　　(六) 診斷原則

　　骨質疏松骨折的診斷應結合患者的年齡、性別、絕經史、脆性骨折史及臨床表現(xiàn)等因素以及影像學檢查和(或)骨密度檢查等結果進行綜合分析,作出診斷。

　　三、治療概述

　　復位、固定、功能鍛煉和抗骨質疏松治療是治療骨質疏松骨折的基本原則，理想的治療是上述四者有機結合。在盡可能不加重局部血運障礙的前提下將骨折復位，在骨折牢固固定的前提下盡可能早期進行功能鍛煉，使骨折愈合和功能恢復均達到比較理想的結果。同時合理選擇和使用抗骨質疏松藥物，避免骨質疏松加重或發(fā)生再骨折。

　　骨質疏松骨折的治療應強調個體化，可采用非手術或手術治療。具體方法應根據(jù)骨折部位、骨折類型、骨質疏松程度和患者全身狀況而定，權衡非手術與手術治療的利弊，作出合理選擇。

　　骨質疏松骨折多見于老年人，整復和固定應以方法簡便、穩(wěn)妥有效為原則，以盡早恢復傷前生活質量為目的。應盡量選擇創(chuàng)傷小、對關節(jié)功能影響少的方法，不應強求骨折的解剖復位，而應著重于組織修復和功能恢復。對于確需手術治療者，要充分考慮骨質疏松骨折骨質量差、愈合緩慢等不同于一般創(chuàng)傷性骨折的特點，可酌情采取以下措施：(1)使用特殊內固定器材，如鎖定加壓鋼板、粗螺紋螺釘、具有特殊涂層材料的內固定器材等;(2)使用應力遮擋較少的內固定器材，減少骨量的進一步丟失;(3)采用特殊的內固定技術，如螺釘固定時穿過雙側骨皮質，增加把持力;(4)采用內固定強化技術，如螺釘周圍使用骨水泥、膨脹器及生物材料強化;(5) 骨缺損嚴重者，可考慮采用自體或異體骨移植以及生物材料(骨水泥、硫酸鈣等)充填;(6)視骨折固定的牢固程度，骨折部位及患者的全身情況，酌情選用外固定。外固定應可靠，保持足夠的時間，并盡可能減少對骨折鄰近關節(jié)的固定。骨質疏松骨折患者的康復治療既要遵循一般骨折術后的康復規(guī)律，又要考慮到患者骨質量差、內固定不牢固及骨折愈合緩慢的特點。強調早期進行肌肉、關節(jié)的被動和主動鍛煉，盡早活動未固定的關節(jié)，盡量減少臥床時間。對骨質疏松骨折患者除防治骨折引起的局部并發(fā)癥外，還應重視全身狀況的改善，積比較防治下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染和褥瘡等并發(fā)癥，降低致殘率及病死率。

　　四、常見骨折部位、特點及外科治療

　　(一) 脊柱骨折

　　脊柱是骨質疏松骨折最常見的部位，其中約85%有疼痛癥狀，其余15%可無癥狀。脊柱胸腰段的骨質疏松骨折約占整個脊柱骨折的90%。脊柱骨質疏松骨折主要包括椎體壓縮骨折和椎體爆裂骨折，往往外傷較輕，或無較好外傷史，易漏診或誤診。

　　診斷主要依靠患者的年齡、病史和影像學檢查，其中外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱側凸或脊柱后凸、X線片顯示骨小梁稀疏、骨皮質變薄、椎體楔形變或雙凹變形等是診斷的主要依據(jù)。骨密度測定通常采用下DXA 法，可以確定骨質疏松的程度。CT 掃描可以確定骨折類型、椎體破壞程度以及椎管內壓迫情況。MRI可以顯示脊髓、神經受壓迫狀況，并有助于新鮮骨折和陳舊骨折的鑒別。

　　對椎體壓縮程度較輕(高度丟失小于1/3)、疼痛不劇烈者，可采取非手術治療;對椎體壓縮程度較好(高度丟失大于1/3)、椎體后壁尚完整、疼痛較好、經保守治療效果不較好者，可考慮微創(chuàng)技術治療。經皮椎體成形術和后凸成形術是根據(jù)現(xiàn)在的趨勢建議采用的微創(chuàng)技術治療措施，可達到減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復脊柱生理曲度和早期活動等目的。手術應在影像學(X線、CT和導航等)輔助下進行，手術醫(yī)生必須經過正規(guī)培訓，手術技術應規(guī)范，避免發(fā)生骨水泥滲漏等并發(fā)癥。椎體爆裂性骨折多為垂直壓縮或垂直屈曲壓縮暴力所致，椎體前、中柱崩裂，以椎體后壁骨折為特征，常破壞脊柱穩(wěn)定性。根據(jù)現(xiàn)在的趨勢，積比較的手術治療成為主要趨勢，手術治療目的是獲得和維持脊柱力學的穩(wěn)定及最大限度地恢復和維持神經功能。

　　脊柱骨質疏松骨折的發(fā)生,預示著全身骨強度較好降低，新的脊柱骨折或非脊柱骨折的危險性較好增加，是強化骨質疏松治療和預防跌倒的重要時期。

　　(二) 髖部骨折

　　髖部骨質疏松骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折，其特點是致畸致殘率高、康復緩慢、病死率高。

　　股骨頸骨折根據(jù)患者具體情況可采取非手術或手術治療。若骨折移位不較好或為嵌插骨折，或一般情況較差而無法耐受手術者，可采取非手術治療。非手術治療包括臥床、牽引(骨牽引或皮牽引)、支具固定、營養(yǎng)支持等治療措施。有移位的股骨頸骨折常需手術治療，包括外固定架、內固定、人工關節(jié)置換(人工股骨頭置換、人工全髖關節(jié)置換)等。

　　選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關節(jié)置換，主要根據(jù)患者的年齡、全身狀況、預期壽命、髖臼有無破壞而定。對高齡、全身情況較差、預期壽命不長、髖臼基本完整者，可考慮行人工股骨頭置換，以縮短手術時間，減少術中出血。且高齡患者術后活動較少，人工股骨頭置換基本能滿足日常生活的要求，否則可行人工全髖關節(jié)置換。

　　股骨轉子間骨折有移位者可切開復位內固定，內固定包括髓內固定和髓外固定。髓內固定系統(tǒng)包括Gamma釘、股骨近端髓內釘、股骨重建釘?shù)?髓外固定系統(tǒng)包括動力髖螺釘、鎖定加壓鋼板、髖部解剖鋼板等。可根據(jù)患者具體情況及術者經驗合理選擇髓內或髓外固定。

　　(三) 橈骨遠端骨折

　　橈骨遠端骨質疏松骨折多為粉碎性骨折，且常累及關節(jié)面，骨折愈合后易殘留畸形和疼痛，造成腕關節(jié)和手部功能障礙。

　　治療多采用手法閉合復位，石膏或小夾板外固定。手法復位宜盡量恢復關節(jié)面的平整及正常的掌傾角和尺偏角。對累及關節(jié)面的橈骨遠端粉碎性骨折、不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折、手法復位不滿意者可采用手術治療?？筛鶕?jù)骨折的具體情況選用外固定支架、切開復位內固定等術式。

　　(四)肱骨近端骨折

　　無移位的肱骨近端骨折可采用非手術治療，方法為頸腕吊帶懸吊、貼胸位繃帶固定或肩部支具固定等。有移位的肱骨近端骨折多需手術治療，可根據(jù)患者具體情況采用閉合或切開復位內固定或人工肱骨頭置換等。切開復位內固定可采用肱骨近端解剖型鋼板或鎖定加壓鋼板等，其松動概率小，對周圍軟組織干擾少，尤其適合于骨質疏松骨折的治療。克氏針、螺釘、張力帶鋼絲操作簡便，對組織損傷小，在保證肱骨頭頸固定牢靠的前提下可以用來固定肱骨大結節(jié)，但對于嚴重的粉碎性骨折不適用。對高齡肱骨近端三部分或以上的嚴重粉碎性骨折患者，可考慮行人工肱骨頭置換術。

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