脛后肌腱功能不全的治療和檢查

1.病史、臨床表現(xiàn)和查體

由查體就可以進(jìn)行分期。第Ⅰ和大多數(shù)第Ⅱ期的患者有后足后內(nèi)側(cè)疼痛病史，疼痛位于脛后肌腱，在內(nèi)踝遠(yuǎn)端、內(nèi)側(cè)的走行處。查體時(shí)可及此處的壓痛，患者在行單足提踵試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)疼痛?；虿荒芡瓿商狨嘣囼?yàn)。單足提踵試驗(yàn)最簡(jiǎn)單、最敏感。從患者后方看，可以見(jiàn)到提踵時(shí)足部?jī)?nèi)翻。部分患者，主訴疼痛，無(wú)力，但可以完成提踵試驗(yàn)，并且不伴有內(nèi)翻。

此外查體時(shí)從患者跟骨后方觀察，可以發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征有跟骨外翻。此外還可以見(jiàn)到“多趾征”，系前足外展所致。鑒別足部畸形是否是僵硬性畸形還有“木塊試驗(yàn)”，患者前足外側(cè)踩一個(gè)高為2cm的木塊，如果此時(shí)患者跟骨外翻消失，多趾征消失，那么說(shuō)明患者處于Ⅱ期，畸形還屬可復(fù)性病變。

隨著疾病的發(fā)展，內(nèi)側(cè)的疼痛與壓痛可以消失?；颊哂幸欢螘r(shí)期癥狀減輕，或是可發(fā)現(xiàn)足部無(wú)力，足弓變?nèi)彳?。隨著畸形發(fā)展，骨撞擊造成的疼痛與壓痛在外側(cè)發(fā)展到腓骨尖部和外側(cè)距下關(guān)節(jié)。此時(shí)，患者有更嚴(yán)重的平足畸形，有較好的足弓旋前。MRI檢查可以見(jiàn)到肌腱炎，縱向的撕裂或完全斷裂。

脛后肌腱功能不全的查體還包括腓腸肌的檢查?；颊咦?，后足保持中立位，被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸直（腓腸肌與比目魚?。┡c屈曲時(shí)（比目魚肌）踝關(guān)節(jié)的背伸度。多數(shù)患者是單純的腓腸肌攣縮。無(wú)論是哪一類的攣縮都可以進(jìn)行跟腱延長(zhǎng)術(shù)。

2.治療

第Ⅰ期患者的腱鞘炎和肌腱部分撕裂疼痛超過(guò)3月，保守治療無(wú)效時(shí)可以考慮進(jìn)行手術(shù)。脛后肌腱完全斷裂時(shí)應(yīng)當(dāng)行急診手術(shù)。保守治療包括：足部支持，用AFO固定6周，也可使用更長(zhǎng)的時(shí)間，以減少患者的不適。此外還可以長(zhǎng)期使用UCBL，或是Arizona等支具進(jìn)行治療。無(wú)論有無(wú)疼痛都要求患者定期復(fù)查觀察畸形有沒(méi)有再次引發(fā)疾病。要向患者說(shuō)明畸形發(fā)展后需要行復(fù)雜的手術(shù)治療，而且術(shù)后功能不佳。

患者有進(jìn)展性的疼痛和畸形時(shí)，考慮進(jìn)行手術(shù)治療。肌腱中只是部分撕裂、伸長(zhǎng)，還有一定的內(nèi)翻能力，造成肌腱處的持續(xù)疼痛。手術(shù)包括屈趾長(zhǎng)肌腱移位，增強(qiáng)或是取代撕裂的脛后肌腱。肌腱橫斷面可見(jiàn)的退變少于75%時(shí)，可以行退變組織切除，從而保留肌腱的完整。但是最常見(jiàn)到的是患者肌腱在一段內(nèi)完全退變，不得不切除整個(gè)退變的肌腱。脛后肌腱的彈性可以在術(shù)中進(jìn)行檢查。彈性沒(méi)有減弱的情況下可以將趾長(zhǎng)屈肌腱在踝關(guān)節(jié)以上水平與脛后肌腱縫合。如果患者有平足，肌腱移位手術(shù)中可行跟骨內(nèi)移截骨術(shù)，以減輕脛后肌腱移位術(shù)后的應(yīng)力，避免進(jìn)一步的畸形發(fā)展。截骨通過(guò)改善足弓靜態(tài)結(jié)構(gòu)，改善跟腱提踵的內(nèi)翻活動(dòng)。

評(píng)價(jià)Ⅰ期脛后肌腱功能不全的患者時(shí)，MRI檢查可以幫助確定肌腱的退變程度，部分患者可能沒(méi)有撕裂與退變，只是腱鞘炎。此時(shí)可考慮進(jìn)行保守治療，必要時(shí)行腱鞘切除術(shù)。

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